거의 대부분 국민이 가입되어 있는 건강보험인데 건강보험 자격 '도용'하거나 하루에 한 번 이상 병원에 다니 는 '의료 쇼핑족'과 중국인의 '건강보험 쇼핑' 등의 문제 자주 발생하고 있습니다.
건강보험은 국민들이 다 같이 납부한 돈으로 다시 국민들에게 복지 혜택 돌려주는 것이기 때문에,정부에서 제도적으로 건강보험 재정 잘 관리해야 된다고 생각합니다.
우리나라 국민이라면 꼭 알아야 하는 2023년 변경된 건강보험 제도,달라지는 건강보험 제도 5가지,우리나라는 건강보험 제도 잘 되어 있고 받을 수 있는 혜택 큰 만큼,국민들의 소득에서 일정 비율 납부하는 건강보험료 부담도 큰 것은 사실입니다.
2024년 건강보험료율은 다행히 역대 세 번째,2017년 이후 7년 만에 동결되었으며(7.09%)건강보험 제도 앞으로 계속해서 잘 지속될 수 있도록 변경되는 5가지는 다음과 같습니다.
1. 건강보험 급여기준과 항목
2. 재난적의료비 지원 확대
3. 건강보험 자격과 부과 제도
4. 건강보험 남용 방지 강화
5. 본인부담상한제 개선
1. 건강보험 급여기준과 항목
첫 번째 : 국민들이 꼭 필요한 의료서비스 제공받을 수 있도록 건강보험 급여기준과 항목 개선으로 최근 불필요하게 MRI나 초음파 검사 하는 병원이 많아져서 어차피 건강보험 되니 조금만 아파도 엑스레이 촬영 기본이고 두통이나 어지러움 증상으로 병원가면 필요하지 않아도 MRI,초음파 등 진료비 비싼 여러가지 검사 받게 되는 것 같습니다.
건강보험 재정 과도하게 지출되고 있는 문제 해결하기 위해 기존에 건강보험 적용되던 항목들도 앞으로 제외되는데,예를 들면 MRI의 경우 2005년부터 암 등 중증질환에 대해서만 건강보험 적용되었다가 2017년 8월부터 건강보험 보장성 강화 대책에 따른 일반질환 의심자까지 건강보험 적용 확대되었습니다.
현재 두통이나 어지럼증만 있어도 뇌 · 뇌혈관 MRI 촬영하면 건강보험 적용되는데, 최대 3회촬영까지 인정되고 있으나 10월 1일부터 신경학적 검사에서 이상소견 있는 경우에만 건강보험 적용되고 횟수도 최대 2회까지 제한됩니다.따라서 10월부터 의사의 판단에 의해 뇌출혈이나 뇌경색 등의 질환에 해당하는 두통이나 어지럼증에 대해서만,2회에 한해 건강보험 적용된다는 점 기억하면 좋겠습니다.
2. 재난적의료비 지원 확대
두 번째 : 재난적의료비 지원 확대로,갑작스럽게 병이 생긴다거나 사고로 인해 병원가면 경제적으로 큰 부담 생기지만,재난적의료비지원 제도 있어서 본인의 소득수준에 비해 과도한 의료비 발생하면 건강보험으로 지원해 주는데,즉 소득 수준에 비해 과도한 의료비 지출로 경제적 어려움 겪는 사람들에게 의료비 일부 지원하는 제도입니다.
기존 : (외래진료) 6대 중증질환 - 암,심뇌혈관질환,희귀질환,중증난치질환,중증화상질환,중증외상
(입원진료) 모든 질환
개정 : (외래진료) 모든 질환
(입원진료) 모든 질환
기존 : 연간 한도 1인 가구의 기준중위소득을 연소득으로 환산한 금액의 1.5배 이내로 최대 3천만 원
개정 : 3배 이내로 상향하고 최대 5천만 원으로 규정
지원기준
기존 : 연소득 대비 본인부담의료비 비율 1.5%
개정 : 연소득 대비 본인부담의료비 비율 10%로 완화
재산기준
기존 : 과세표준액 5억 4천만 원
개정 : 과세표준액 7억 원 이하로 완화
기존에는 외래 6대 중증질환만 해당되었던 것이 2023년부터 모든 질환으로 지원 대상 확대되었고,지원금액은 연간 3천만 원에서 5천만 원으로 크게 상향되었습니다.
지원 기준은 본인부담 의료비의 연소득 대비 15% 초과에서 10% 초과로 낮췄으며,재산기준도 5억 4천만 원에서 7억 원 이하로 완화하여 본인의 연소득의 10% 넘는 과도한 의료비 발생하면 5천만 원까지 재난적의료비지원 제도 혜택 받을 수 있습니다.
3. 건강보험 자격과 부과 제도
세 번째 : 건강보험 혜택 받을 수 있는 자격과 부과 제도 개선으로 외국인의 건강보험 무임승차 방지하기 위해 6개월 이상 국내 체류시에만 건강보험 이용할 수 있게 됩니다. 죽, 외국인 건강보험 3개월 체류에서 6개월로 바뀌었으며 임의가입에서 의무로 변경되었습니다.
중국인 뿐만 아닌 우리나라 동포들도 국적은 외국으로 되어 있지만,우리나라에 일시적으로 귀국했다가 가족의 피부양자로 등록하고 병원에서 여러 차례 진료 받은 다음에 다시 외국으로 돌아가는 사례 상당히 많아서 해외에 살다가 아프면 잠깐 한국에 들어와 건강보험 혜택만 받고,다시 출국하는 '건강보험 무임승차' 논란이 있었습니다.
무임승차 막기 위해 건강보험 혜택 받으려면 국내에 6개월 이상 체류해야 한다는 법이 만들어지고,또한 건강보험 자격 도용하는 사례 자주 발생하여 주민등록번호만 외워가면 병원에서 신분 확인 절차 없이 병원 진료를 받을 수 있기 때문에 남의 주민등록번호로 진료받는 사례 많습니다.
| 건보공단 2022년 건강보험증 대여 도용현황 | |||||
| 증 대여 · 도용 현황 | |||||
| (단위 : 명, 백만원, %) | |||||
| 계 | 내국인 | 외국인 | |||
| 인원 | 금액 | 인원 | 금액 | 인원 | 금액 |
| 586(100.0) | 628(100.0) | 524(89.4) | 548(87.3) | 62(10.6) | 80(12.7) |
2022년 적발된 금액만 5억 원이 넘어서 2024년 5월부터 병원에서 신분 확인하는 절차 강화되고,아무도 모르게 주민등록번호로 건강보험 자격 도용하지 못하도록 국민 자신이 본인의 진료내역 쉽게 확인하고 이상한 내역 있을 때 바로 신고할 수 있도록 진료내역 확인 서비스 문자나 SNS로 발송합니다.
4.건강보험 남용 방지
네 번째 : '의료 쇼핑족' 처럼 건강보험제도 남용하지 못하도록 과다 의료이용자 관리 강화되며,현재 건강보험체계에서 과다한 의료 이용과 남용 등 병원에 필요 이상으로 자주 가는 사람들에 대한 관리 따로 하지 않고 있습니다.
| 실손보험 보장 후 급여 본인부담률 변동 | ||
| 세대(가입자)추정 | 법정 급여 본인부담률 | 실손 보장 후 본인부담률 |
| 1세대(879만) | 입원 : 20% 외래 : 30 ~ 60% |
입원 0%, 외래 0% (100% 보장) |
| 2세대(1,957만) | 입원 2 ~4% 외래 3~12%(80~90% 보장) | |
| 3세대(978만) | 입원 2 ~4% 외래 3~12% (80~90% 보장) | |
| 4세대(60만) | 입원 4% 외래 6~12%( 80% 보장) | |
최근 실손보험 때문에 건강보험금 지출 과도해지고 있는데,실손보험에 가입하고 보험에서 돈이 나오니 병원 이용하는 사례 많아지고 있습니다.실제 통증 치료 위해 하루에 10개,1년 평균 (하루에) 5.6개의 의료기관 방문하여 연간 2,050회나 건강보험 혜택 받은 사람으로 인해 건강보험공단에서 부담한 금액만 2천만 원 넘었다고 합니다.(2천 690만 원)
앞으로 의료기관 이용 연간 365회 초과하면 본인부담률 90% 이상으로 적용할 예정이며,과다하게 이용하는 사람들을 관리하는 체계 따로 만든다고 합니다.
5. 본인부담상한제 개선
다섯 번째 : 본인부담상한제가 개선되어,본인부담상한제 환급 금액과 대상자 빠르게 증가하고 있다고 합니다.소득에 따라 본인부담금 크게 달라지기 때문에 소득 하위층과 상위층 사이에 환급액 차이 많습니다.
예를 들어 소득 1구간 평균 환급액 2021년 기준 107만 원이라면,7구간은 312만 원으로 3배 가까이 차이 해결하기 위해 현재 소득 하위층에만 적용되던 요양병원 장기 입원 별도 환급 상한을 소득 상위층에도 적용하고, 소득 상위 30%에 해당하는 5~7구간 상한액 기존 연 평균 소득의 8%에서10%로 인상합니다.
그리고 상급종합병원에서 경증질환 치료는 환급 대상에서 제외해서 앞으로는 조금 아픈데 무조건 큰 병원이 좋다고 종합병원에 가면 본인부담상한제 혜택 받지 못할 수도 있습니다. 이 외에 약품비 관리,중증질환 치료제 보상 확대 등 건강보험정책심의위원회에서 안정적인 건강보험기금 관리 위해 건강보험제도 꾸준히 개선하고 있으니 2023년부터 바뀐 제도,앞으로 달라지는 내용,그리고 당장 10월 1일부터 변경되는 내용들 참고하여 건강 잘 지켜서 평소 병원에 가는 일 없으면 좋겠습니다.
건강보험 재정 효율화 방안
- 약품비 관리
- 중증질환 치료제 보상 확대
- 요양병원 관리 개선
- 보험료 부과, 징수 관리 강화
-건강보험 불법행위와
- 비급여 관리 강화
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